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Hoja de Notificación de Reacciones Adversas Medicamentosas
Datos del Paciente:
Nombre (iniciales):*
Peso:*
*(LB p K)
Hospitalizado Expediente:*
Altura:*
*(CM)
Sexo:*
--
M
F
Edad:*
Descripción de la reacción adversa (RAM).
Fecha que inicio:
Fecha que finalizo:
*(DD-MM-AA)
*(DD-MM-AA)
Descripción:
Breve descripción del cuadro clínico del paciente (condiciones médicas relevantes):
Exámenes complementarios relevantes (con fecha):
Medicamentos (incluya todos los medicamentos y los agentes sospechosos)
*(HACER CLIP PARA CREAR LOS MEDICAMENTOS A INGRESAR)
Nombre Comercial
Nombre Generico
Dosis Diaria
Via
Comienzo (fecha)
Final (fecha)
Fin Terapéutico
N° Dosis Recibidas
F de V.
Lote del M.
Resultados:*
--
Recuperado
Recuperado C/S
No recuperado
Desconocido
Requirió o prolongo Hospitalización
Malformación
Riesgo de Vida
* Si el resultado es Fatal:
(Fecha:
)
- NO
La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado causó disminución o desaparición del evento adverso: SI
- NO
La reexposición al fármaco generó la misma o similar
reacción adversa: SI
- NO
Fecha Comienzo Evento
Fecha de Este Reporte
*(DD-MM-AA)
Datos del Notificador
Nombre:*
Lugar de Trabajo
Profesión:*
Dirección:*
Teléfono:*
Email:*
*
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Miércoles, 29 de Sept. 2010
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